作者:记者周芳明本报记者崔跃勇摄2012-12-03天津网-数字报刊 本报讯(记者周芳明)昨天,天津女排张晓婷返津后,直接来到天和医院,经过核磁共振检查后基本确诊。主任医师陈旭介绍,张晓婷预计要休养两到三周。根据经验,陈主任给出的时间表有可能要打一个折扣,前段时间殷娜腰间盘突出,如果是普通人至少要休养三周,但经过队医王学义的积极治疗,结果殷娜在四天后就重新登场。张晓婷能否在本周六天津队与辽宁队的比赛中出场还是个未知数。 随后,陈旭主任提出了治疗方案,他说:“张晓婷的治疗第一是支重,就是戴上支具,尽量先别活动;第二是消除水肿;第三是止疼。” 天津女排主帅王宝泉也持乐观态度,他在昨天训练后接受采访时说:“今天知道(张晓婷的)消息放心了,输液调整几天,最好对辽宁队的比赛能参加。”晓婷回津验伤需休战两到三周(图)作者:新报记者孟凡强摄影新报记者崔跃勇2012-12-03天津网-数字报刊 与上海队一战中受伤的天津渤海银行女排副攻张晓婷的伤情牵动着无数津门球迷的心。昨天下午,张晓婷告别了继续前往山东作战的大部队,只身一人从上海返回天津检查伤情。医生给出的诊断结果比预想中乐观——需要休息两到三周。得知检查结果的天津队队医王学义表示,将全力做好晓婷的康复治疗工作,尽可能缩短她的休赛期。 昨天中午12点半左右,张晓婷乘坐的航班飞抵天津滨海机场。一路上,她都坐在最后一排,把受伤的左腿平放在椅子上一动不敢动。下飞机后,她立即被前来接机的体工大队工作人员送往天和医院,在那里骨科主任陈旭和晓婷的父母正焦急地等待着。陈旭主任先是对张晓婷的伤腿进行了认真检查,按到痛处时,尽管晓婷咬牙让自己忍住不出声,但瞬间湿润的眼眶还是告诉了大家,她其实很疼很疼。了解了受伤前后的基本情况后,张晓婷被推进了核磁共振的诊室。核磁共振20分钟左右的时间并不算长,但门外的晓婷父母却如坐针毡,一听到大门这边有什么动静,他们都赶紧过来看看是不是有什么情况。终于等到大门打开的一刻,爸爸妈妈第一个冲了进去…… 从检查结束到出结果还需要等一段时间,体工大队的工作人员建议晓婷早点回家休息,由他们在医院等结果,然后第一时间电话告诉晓婷。晓婷听了顿时急了眼,“我不走,死等,”说完她还招呼爸爸把自己的轮椅推得离诊室更近一些,“爸,把我推到门口去。哎呀,你也不进去问问大夫,怎么还不出结果,急死我了。” 将近10分钟的等待之后,检查结果出来了,晓婷让爸妈把轮椅推进狭小的诊室里,她要第一时间听到结果。“伤势比想象的乐观,内外副韧带都没有损伤,”听到陈主任的第一句话,晓婷长出了一口大气。陈旭表示张晓婷的伤主要是三个问题:髌韧带损伤、撞击之后的骨挫伤以及前交叉韧带的水肿。“她的关节腔积液不多,半月板没有明显损伤,前后交叉韧带没有撕裂,这都是好消息,”陈旭笑着说:“后边的治疗主要是三个方面,首先是制动,同时戴好治具;其次输液消除水肿;第三是止疼。” “那要多久才能好啊?”听医生说了半天,晓婷终于忍不住问了她最关心的问题。 陈主任回答说:“至少也要两到三周吧,不过运动员的体质比较好,也有可能提前康复。先给你开三天的液,等消除水肿后再做一个核磁,复查一下。” 得到这个结果后,晓婷总算一块石头落了地,“我其实做了最坏打算,害怕韧带出问题,那样这赛季就报销了,现在这个结果还是比较欣慰的。现在队里就两个副攻,大家很需要我,我会尽最大努力抓紧康复,争取尽快回到赛场。” 新报记者孟凡强摄影新报记者崔跃勇晓婷伤情乐观有望战辽宁(图)髌韧带损伤骨挫伤前交叉韧带水肿恢复期两到三周或提前复出作者:本报记者周芳明2012-12-03天津网-数字报刊摄影记者崔跃勇 昨天,张晓婷返津之后直接来到天和医院,经过核磁共振的检查,主任医师陈旭基本确诊。据陈主任介绍,张晓婷预计要休养两到三周。但根据经验,陈主任给出的时间表有可能要打一个折扣,前一段时间殷娜腰椎间盘突出,如果是普通人至少要休养三周,但经过天津女排队医王学义的积极治疗,结果殷娜在4天后就重新登场。所以张晓婷依然有望在本周六天津与辽宁的比赛中出场。 张晓婷昨天一早乘坐上航的FM9067次航班返津,在中午到达天津滨海机场之后马不停蹄地前往天和医院。13点10分,早已在天和医院等候的陈旭主任终于等来了张晓婷。在爸妈的陪护下,张晓婷被推进了放射科。此时门外的所有人都在焦急等待着,张晓婷的母亲呆坐在椅子上一言不发,每当放射科的门稍有响动,她就侧过头望一望,看得出她的内心既焦急又紧张,张晓婷的父亲则在通道中来回溜达。父母的关切之情可见一斑。 大约20分钟后,张晓婷做完了核磁共振,她的父母顾不上辐射的危险,双双冲了进去。从放射科坐着轮椅出来的张晓婷神情凝重,因为这个时候尚不知结果如何。张晓婷显然非常关注自己的伤情,在她的强烈要求下,她被推到了离诊断室最近的地方,她要第一时间知道结果,她知道姐妹们还在等着她呢!在这个等待的期间,晓婷几乎是一分钟一问,问遍了在场的每一个人:“你说我没事吧?我这本命年啊,你看我穿一身红,应该没事吧。最好让我歇两天就行,我还想打辽宁呢。” 虽然求战心切,但大夫才是那个黑衣法官,才是宣判者。陈旭主任在分析张晓婷的伤情时说:“有这么几个问题,第一个是髌韧带损伤,在落地的时候损伤的,但是没有断裂,从片子上看,髌韧带显示高信号;第二个是骨挫伤,这是撞击以后造成的,整体来说关节腔里面积液并不多,半月板没有严重损伤,前交叉韧带是连续的,后交叉韧带也是连续的,但前交叉韧带有水肿,目前来看就是这三个诊断,髌韧带损伤、骨挫伤和前交叉韧带的水肿。目前按照这个诊断来说,损伤恢复至少得两到三周,消除水肿之后,我们再复查个核磁,现在是在水肿期,两三周后咱们做一下复查,看一看,看看是不是水肿都消失了。”随后陈旭主任提出了治疗方案,他说:“治疗上第一是支重,就是给你的那个支具要戴上,尽量先别活动;第二个是消除水肿,第三个是止疼。” 在讲解完张晓婷的伤情后,陈旭主任第一时间给天津渤海银行女排队医王学义打了一个电话,在电话中陈旭主任向王大夫介绍了张晓婷的情况,并且很细心地询问一些药品是否能够给张晓婷使用(怕有兴奋剂的问题)。王大夫在听完介绍之后表现出乐观的情绪,他说:“陈主任说要两到三周的恢复时间,我想这是他的保守估计,运动员的体质和平常人不太一样,而且我们的用药也会和普通人不一样,我回去要看一下诊断书,预计张晓婷能够提前复出。” 王大夫说这番话并非无的放矢,前一段时间殷娜腰椎间盘突出,如果是普通人一般要住院三周,但在王大夫的调治下四天之后殷娜就重新登场。天津女排主帅王宝泉也持乐观态度,他在昨天训练后接受采访时说:“今天知道(晓婷的)消息放心了,输液调整几天,最好对辽宁队的比赛能参加。” 本报记者周芳明伤情检查结果乐观津辽战晓婷或可复出 发布日期:2012-12-0300:00 作者:本报山东莱芜今晨专电(记者谢晨)在女排联赛沪津之战中受伤的张晓婷昨日返津后直奔天和医院接受核磁共振检查,骨科主任陈旭确定其左膝伤情为髌韧带损伤、骨挫伤和前交叉韧带水肿,不过情况并不算严重。随后陈旭主任与女排队医王学义沟通了张晓婷的伤情,王宝泉指导得到消息后略感轻松:“希望她这几天好好休养,争取能赶上周六主场对辽宁队的比赛。”队医王学义表示:“陈大夫给出的治疗方案是按照平常人的恢复速度制定的,是他的保守估计。运动员相比一般人体质更好,我们给运动员的用药剂量也会比平常人稍大一些,恢复速度会更快。”王学义的这番话并不是没有根据的,之前殷娜在浙江客战时腰伤复发,当地医院的医生曾建议殷娜卧床休息一个月,但经过王大夫的治疗,殷娜四天后便重登赛场。张晓婷近两天将回家休养,待天津队结束与山东队的客场之旅后,她将在本周三回到体工大队与球队会合,届时队医王学义将对张晓婷展开进一步治疗。
本报讯(记者赵瑜)一名九旬老人不慎跌倒骨折,经本市天津医院救治,于次日即下地活动,专家提醒,老年人在日常生活中应防止跌倒。家住本市河西区的九十三岁的张大爷虽然年事已高,但平素起居规律,注意保养,日常生活自行料理,前不久老人清晨像往常一样起身如厕时,因视线不清,不慎滑倒,摔伤了左髋部,当时剧痛难忍,不能动弹,家人闻讯立即将老人用救护车送到本市天津医院就诊,经检查发现老人左侧股骨近端粉碎性骨折,天津医院矫形骨科二病区陈旭主任综合考虑老人病情,认为老人平时身体情况尚好,生活可以自理,如果按照常规治疗方法,回家卧床休养、恢复,可能很快会引发肺炎,褥疮,泌尿系感染等常见并发症而危及老人的生命,在征得老人家属同意后,决定勇闯手术禁区,为老人实施了国际上先进的微创外固定技术治疗,整个手术过程只用了不到40分钟,出血仅20毫升,术后第二天老人在支具协助下可下地站立行走,避免了危及生命的并发症出现,目前老人正在康复中,即将出院。陈旭主任提醒,很多中老年人都存在不同程度的骨质疏松,因此中老年人平时要加强肌肉锻炼,注意防止跌倒,一旦跌倒摔伤,及时呼叫专业抢救人员,送至专科医院进行诊治。绝大多数老年髋部骨折患者均可以采用微创外固定技术治疗,这种治疗方法具有手术时间短、创伤小、出血少、术后早期即可下地的特点,可有效防止老年人常见的创伤后并发症的发生。
“大夫,我这断的骨头啥时候能长好”,“长骨头了啥时候能走路啊?”......不用着急,看完下图你就一目了然!
随着雪地靴成为当下女性们最爱的冬季鞋,穿在脚上又潮又暖又好看。可是:雪地靴久穿伤脚。雪地靴内外使用的材料都很软,足部不能在靴子里得到适当的支撑,内部空间相对较大,穿上后脚在里面会出现一定的滑动,每走一
严重骨盆骨折的临床诊断及治疗回顾天津市天津医院陈旭摘要:在过去的五十年对于控制骨盆骨折的死亡率和并发症取得了进步。及时了解骨折的解剖特点和存在威胁生命的大动脉血管的出血,以便设计多种不同方法控制出血以及骨折的固定。在诊断和治疗低位泌尿系损伤方面的进步,对于大部分骨盆骨折伴有泌尿系损伤的患者维持尿路连续和性功能具有重要意义。最后,最终切开复位以及骨折固定能够使大部分患者骨盆稳定以及无痛行走。今天的治疗原则是成功联合多种方法保证存活以及满意的功能水平,但是除外严重骨盆骨折患者。关键词:骨盆,骨折,出血,固定,泌尿生殖系损伤骨盆骨折是对人体及其严重的损伤,我们有必要回顾一下骨盆骨折治疗取得的重要进展。确切说可能没有一种损伤的治疗能像骨盆骨折一样经历如此的曲折,然而在处理损伤方面,成功治疗骨盆骨折仍旧是最棘手的临床难题之一[1,2]。50年前,首先认识到腹膜后出血的重要性以及诊断和治疗的困难,主要的争议在于探查血肿,结扎下腹部动脉血管与积极液体复苏和输血的保守治疗相比,那种方法更具有相对优势。大量报道证明[3],通过探查骨盆血肿试图控制出血的直接手术,由于不能明确分离出出血点变得更为复杂,并且经常由于书中大出血导致死亡。试图直接结扎下腹壁动脉有相似的结果。Huittinen和Slatis尸体解剖研究证实骨盆出血通常来自松质骨内或者周围许多小到中等血管出血,,几乎不可能发现大血肿内的活动性出血[4]。另外,一些研究显示伴有腹膜后出血的骨盆骨折经常来自静脉属支,静置不要处理通常最终会停止出血,偶尔来自动脉的出血不会停止。通过这些观察,治疗伴有腹膜后血肿的骨盆骨折治疗原则已经形成:不要探查,寻求其他办法控制出血问题[5]。20世纪70年代到80年代,一种新的技术导致形成三种之来哦骨盆骨折出血的方法而无需切开骨盆血肿:充气抗休克衣(PASG)已经被多种骨盆带代替,骨盆外固定架,血管造影栓塞[6]。由于骨盆主要出血来自于许多小静脉以及松质骨,挤压或者加压的方法很有效。PASG用于达到这种作用,并且显示出明显疗效。由于骨盆外固定能够回复盆腔容量同时能固定骨折,也是一种有效方法,并且这种方法逐渐替代PASG。随后,许多尸体研究显示外固定在恢复盆腔容积方面的效果小于预先设想,以及如今PASG实际上已经被放弃的结果,外固定已经被暂时使用骨盆带代替(仅在最初复苏治疗阶段)。尽管这些方法对于静脉出血的患者很有效,但是对于动脉出血的患者包扎缠绕技术没有效果。对于盆腔动脉出血的患者,血管造影栓塞显得有效并且较小的并发症发生率。在很多创伤中心这种方法已被选为控制持续骨盆骨折出血的首选方法。血管造影栓塞成功的关键仍在于有任何时候能够完成这种手术的人员和设备,来处理持续活动性出血。最可拍的挑战仍旧在于经常需要控制不止一处同时出血。最近多种治疗方案已经使用术中血管造影,通过Retzius间隙进行腹膜外骨盆腹膜后手术填塞压迫以及多个出血点的血管造影栓塞来解决这个问题。不同治疗中心这些技术运用程度依赖于可以使用的资源,这种技术看起来仍旧是一种有效方法。治疗骨盆骨折的另一项重要进展在于技术进步,允许对骨盆骨折进行精确复位和固定。20世纪80年代至90年代,很明显,与长期牵引或者外固定相比,切开复位内固定治疗骨盆骨折取得明显较好的功能结果。最新技术包括使用经皮螺钉技术,减少骨盆后方入路的并发症。因此,处理骨盆骨折面临的主要问题在于及时处理其他威胁生命的损伤,降低由于骨盆骨折而致的畸形[7]。在下面的叙述中,关于治疗严重骨盆骨折我们将提供另外详细论述。流行病学在北美城市创伤中心接受的病人中约有10%的患者为骨盆骨折。报道显示这些患者的总体死亡率不同,但是在一方面是一致的:遭受这种损伤的患者中有小于1%的病人直接死于骨盆骨折。遭受严重复合伤伴有骨盆骨折的患者与骨盆骨折相关的死亡率小于15%.大部分骨盆骨折的患者受伤源于摩托车相撞所致的钝性挤压。自行车、摩托车相撞或者从高于15米的高处跌落时,由于重力转换使伤者更易遭受移位型骨盆骨折(相应增加骨盆骨折出血的风险)。一些重要的风险因素增加死亡和畸形风险,患者年龄增加骨盆骨折风险增加(至少一部分患者,由于骨质疏松);女性(可能由于盆骨和韧带对抗破裂的力量降低);挤压力量增加。一些汽车相撞的事件也会发生骨盆骨折。通常这些情况包括侧方挤压,尤其是与被撞汽车相比,碰撞汽车大而重,并且缺乏制动机制[9,10]。重要解剖要点骨盆环是人体重要解剖结构,允许双足直立行走。三块骨组成此环(右侧髂骨,左侧髂骨以及骶背侧正中线),这三个结构由坚强韧带连接。髂骨由胚胎时期的髂骨,坐骨以及耻骨融合构成。骶骨是背侧中轴骨骼的重要组成部分。髋臼(双侧髋关节连接的骨性复合结构)是骨盆的解剖部分,但是这些结构的骨折不在此讨论。重要神经、血管以及内脏结构在骨性盆腔以及骶骨内部。包括直肠,膀胱,髂血管,闭孔,股动脉以及静脉系统,女性内生殖器官,以及男性部分低位泌尿系统。脊髓运动,感觉以及自主神经的远端分支位于骶骨内部,通过骶前孔进入盆腔脏器间隙。由于髂内动静脉系统以及骶前静脉丛恰好位于连接骶骨和髂骨韧带前方,因此由于致使这些韧带的破裂的外力可以是这些血管遭受损伤,故而骨盆骨折会发生出血。运动和感觉神经由于靠近盆骨以及韧带结构容易遭受损伤,尤其是坐骨神经、股神经以及闭孔神经。在这些区域可以发现支配生殖器官的自主神经。因此,由于神经损伤发生发生行走疼痛,感觉异常,肌力降低以及性功能障碍,这些是骨盆骨折后长期功能障碍的原因。膀胱以及尿道接近骨盆环前方结构,耻骨骨折时容易损伤这些结构。骨盆骨折分型最常使用的骨盆骨折分型系统由Burgess[11]等制定修改和发表。这个系统依据估计的主要外力矢量方向(侧方挤压,前方挤压,垂直剪切以及混合外力)以及移位的程度对骨盆损伤分级。骨盆骨性结构的移位是由于骨折所致以及骨盆韧带断裂所致。通常导致骨盆出血的血管损伤易于发生于伴有较大程度移位的骨折分组中(可以通过骨盆正位以及CT成像来决定移位的程度)[12,13]。如Sarin[14]等所述由于很多分级高的患者并没有发生骨盆出血,因此这个骨折分型在预测每名患者出血风险方面受到限制。相反,约有50%的患者有明显骨盆动脉出血在骨盆X线上显示为相对较小程度移位。对高能量损伤所致骨盆骨折,外科医生评估和制定治疗方案要优先考虑,一个复合全面的治疗方法包括损伤机制评估,体格检查,反应严重持续性出血的生理指标数据以及影像学检查,这些对于伴有持续性出血的骨盆骨折是有必要的。骨盆骨折患者的初级评估如上所述,大部分骨盆骨折的患者只有轻微损伤.对于严重骨盆骨折风险的理解已经变的更加完善,资料显示出对于清醒,反应灵敏,能够配合完成体格检查的患者采用有选择性的影像检查方法。CT检查在发现骨盆骨折以及确定经常伴随骨盆骨折发生的多种潜在伴随损伤方面,表现为一种非常敏感的检查方法,并且在治疗这些患者过程中显得不可或缺。最新经验显示,运用快速多层螺旋CT扫描,能够迅速获得5-7mm层距从头到盆部的图像[15]。计算机辅助下对这些图像重建,能够提供高清晰的图像,指导制定手术治疗骨盆骨折以及相关损伤的治疗计划。对于来自欧洲创伤机构的患者分析资料,建议对于严重损伤的患者进行初步拯救时配合进行全身CT扫描,有助于提高生存率。这项建议对于伴有明显进行性出血的患者特别有用,对于骨盆骨折同时有出血点的患者,于在手术室治疗相比,在血管造影室的之治疗更为有效。依赖腹部创伤部位的超声声影会(FAST)导致患者生命终止在错误的地方。因此一个能够进行仔细临床诊断和理解影像资料的治疗机构应该支持这样的决定-将不稳定的患者送去进行CT扫描[16]。发现、治疗下尿道损伤耻骨骨折的患者经常伴有下尿道损伤。Bjurlin[17]等最近发现,14000例骨盆骨折的患者中4%有膀胱损伤,2%有尿道损伤,并且男性发生这种损伤的风险是女性的两倍。通常由于腹侧向背侧传导的挤压暴力导致膀胱破裂或者来自侧方暴力致使耻骨断裂骨折端向内侧移位刺破膀胱。骑跨伤的力量造成大腿外展,这是造成会阴部损伤的重要因素。尿道损伤是骨盆骨折的常见并发症,如果未经处理,会导致长期严重后遗症[18]。靠近耻骨支和前列腺上韧带的尿道阶段最脆弱,损伤经常发生在膜部和球部连接处。对这些患者进行仔细的体格检查发现损伤的征象至关重要。体格检查应该寻找耻骨上疼痛和压痛,会阴部瘀斑、撕裂或者压痛,尿道口出血,直肠指检发现出血或者前列腺周围血肿。尿道损伤不仅仅限于男性患者!对于怀疑耻骨骨折的女性患者,有必要进行会阴部检查检测是否有尿道出血或者撕裂[19]。体格检查尽管很有价值,但不是万无一失。一部分存在尿道损伤的患者并没有阳性体征的发现。谨慎的做法是置入膀胱导尿管,如果感到有抵抗,有必要进行逆行尿路造影检查。尽管对于多发伤的患者最初通常进行CT检查,尿路造影是评估和分类尿道损伤较好手段[20]。即时的完整尿路显影尤其重要,因为经尿道插入膀胱输尿管可能会加重已经存在的损伤(致使部分撕裂变成完全横断)。在急救情形下,如果怀疑后尿道损伤,应该进行逆行性尿路造影。后尿道破裂可以通过尿道输尿管恢复尿道的连续性或者仅仅进行耻骨上置管膀胱引流进行紧急处理。如果选择后一种方法,尿道两断端间牵开的缺陷经常会形成疤痕和纤维化,阻止尿道和膀胱的排空。一旦纤维组织稳定,要进行后期尿道成形术。大多数情况下,通过会阴部入路一期完成此种手术。这种一期经会阴部尿路成形效果很好,在大多数进行这种手术的男性患者会重新建立一个完整的尿道。尽管耻骨上膀胱切开和延迟修复断裂的尿道是一种经典的手术方法,但是临床医生认为纤维组织的稳定需要花费几个月时间以及长期的耻骨上置管,会延迟或者妨碍骨盆骨折的切开复位内固定手术。如果骨盆骨折的ORIF延迟或者不能进行,由于行走疼痛会造成严重的功能障碍。在最近的研究中Hadjizacharia[21]发现立即进行尿道内镜下修复的患者一般需要35天时间达到自主排尿,相比延迟修复的患者需要229天时间,并且明显减少纤维组织的形成。重要的是所有延迟治疗的患者需要正规的外科尿道成形术,相反进行早期内镜下尿道成形的患者只有两例仅仅需要门诊进行尿道扩张。数据资料也显示男性患者早期恢复尿道连续以及女性患者早期修复尿道损伤,都能够改善长期的性功能[22]。考虑以上因素,首选早期,有效完整的诊断以及恢复尿道完整避免耻骨上置管引流。膀胱颈损伤常伴有尿道前列腺部得破裂,这是一个棘手的问题,但这种损伤及其少见,如果早期没有明确诊断会引起慢性尿失禁,最近可以通过人工括约肌移植成功治疗[23,24]。自主排尿后或者置入Foley导尿管后出现明显尿血是膀胱损伤最常见的征象。充盈和排空后CT造影图像已经取代传统逆行膀胱造影用于诊断膀胱损伤。腹膜外膀胱损伤通常可以通过膀胱造瘘进行处理,除非患者由于其他原因要进行腹部探查,此时可以对发现的膀胱破裂直接缝合。腹膜内膀胱破裂需要进行腹部探查,缝合修复膀胱。已经报道有腹腔镜下膀胱修复,但是缺乏有效数据来分析此种手术的实际价值[25]。会阴部损伤和开放性骨盆骨折开放性骨盆骨折是一个需要处理的麻烦问题。由于伴随的会阴部撕裂可能涉及肛门、直肠、阴道和尿道,并且直接与骨盆骨折部位相沟通,造成骨盆血肿早期减压以及出血或者污染骨盆血肿,因其毒血症和多器官衰竭。并且,骨折部位或骨盆血肿后期污染可能由于直肠或者阴道透壁性撕裂或者肠蠕动恢复后粪便漏出。仔细的直肠指检同时有选择乙状结肠镜检查(可以弯曲或者不能弯曲)通常会发现损伤的程度,能够评估感染和粪便污染的风险。阴道撕裂应该修复。肛门括约肌群应该恢复到接受的水平。严重的复合伤应该在手术室进行日常清创和压力灌注冲洗,直至包扎伤口敷料达到能够接受的程度。有必要进行转移性结肠造瘘防止发生毒血症并发症,如果有必要要在受伤后48小时内进行。伴有腹股沟部或者耻骨区域撕裂伤开放性骨盆骨折的患者有较低的风险发生粪便污染,通常这些部位没有必要进行结肠造瘘[26]。发现和处理骨盆骨折血肿最具有挑战性的是骨盆骨折伴有出血性休克的患者。血流动力学不稳定的患者增加钝性暴力所致骨盆血肿出血的风险。严重骨盆骨折出血可鞥由于以下因素:盆腔富集丰富的动静脉通道,盆骨血供丰富,盆腔腹膜后组织压较低,在组织压上升至足以阻止出血前能够集聚大量的血液。由于盆腔内部髂内动脉分支断裂会出现威胁生命的出血。阴部内动脉分支通常是这些患者出血的原因。依据生理指标变化显示持续出血,骨盆平片上显示骨折类型以及伴随的严重损伤来发现出血证据确定进行治疗。暴力传导的过程造成骨盆血肿。这就需要外科医生面对一些潜在出血点能够做出迅速的评估[27-30]。不幸的是,在没有CT扫描或者手术探查情况下没有明确的方法来分析是否存在骨盆骨折出血。胸腔大容量出血通常可以通过胸部正位平片来确定或者排除。FAST超声检查是一种评估腹膜内出血迅速方法。如果FAST超声发现腹膜内液体,通常源自腹膜内出血。腹膜内膀胱破裂会导致假阳性结果,偶尔出血来自腹膜后血肿破裂。另外骨盆骨折相关的血肿是出血重要来源,可以通过血管造影给予处理。存在持续失血征象的患者(血压变化不稳定,心动过速与心动过缓交替间歇发生,血细胞压积<30%,动脉血ph<7.2并且对输血和输液治疗无效)并且fast超声检查存在阳性结果,腹部探查作为主要的干预措施。当腹部的出血点已经得到控制,手术中发现较大或者正在扩张的盆腔血肿,可以处理骨盆骨折出血。不幸的是,fast超声检查并不能排除腹腔出血,并且作为盆腔血肿的间接检查手段特异性较低。理想状态下,进行ct扫描检查能够发现所有出血点,并据此作出治疗计划。不幸的是,如前所述,在所有的医疗机构并不是所有的患者都会对复苏治疗有反应,允许以安全的方式进行ct扫描。如果患者不够稳定而不能进行ct扫描,并且fast超声检查显示阴性结果,必须推测可能存在盆腔出血并给予有效治疗< span="">[31]。随后,如果没有发现盆腔出血,或者盆腔出血得到控制有仍存在持续出血的征象,重新进行FAST超声检查。处理骨盆出血的方法选择依据骨盆骨折的类型,不同医疗机构可供使用的医疗资源以及出血的速度。能够有效控制骨盆出血的方法包括:减少盆腔容量以及增加盆腔腹膜后组织压的措施,(C型骨盆夹,外固定器,加压装置)血管造影栓塞,盆腔网状填塞物。严重的骨盆骨折出血来自静脉,骨块,撕裂动脉或者这几种结构兼有。大的盆腔动静脉损伤并不常见,但是偶尔也有发生,可以经血管内方法得到有效处理。更加典型的患者是遭受来自前方的挤压,垂直剪切,或者混合类型的骨盆骨折伴有一侧或者双侧的骶髂韧带复合体断裂。耻骨联合分离小于1-50px是限度。环绕骨盆从尾骨至两侧髂前上棘环绕床单使分离的耻骨联合重新靠近,可以减少盆腔容量,对于一大部分患者能够控制出血,C型骨盆夹和外固定能够长久达到这种效果。C型骨盆夹置于髂骨背侧,外固定置于髂骨前侧。这些装置得到创伤骨科医生支持存在差异。这些装置可以在急诊科使用,但是很多创伤骨科医生选择在手术室使用这些装置。这就需要将患者转移至手术室,但是这些装置并不能保证一定能够控制出血,促使创伤骨科医生尝试其他方法减少盆腔容量。这些方法中最简单的办法是前面所述的床兜。尽管最近一种加压装置已经证明其价值,易于使用,患者移动时能够较少移位,有效减少盆腔容量。对于盆腔容量减少的满意反应是血压和心率稳定,酸中毒得到改善。如果这些装置固定30分钟-1小时后,没有发生上述反应,应该选择其他方法。骨盆加压的并发症是皮肤的压力损伤和骨折的过度矫正。在最初使用36小时后移除这些装置能够避免皮肤压力损伤或者周期观察皮肤情况。拍片随访可以显示是否存在过度矫正[32,33]。在大多数北美创伤中心,对于骨盆骨折快速出血或者对骨盆容量减少缺乏足够反应的患者首选血管造影栓塞方法。通过对比观察骨盆CT图像上造影剂漏出指导了解盆腔出血点的总体位置。血管造影证实有出血点的患者中小于75%的可以通过对比观察造影剂漏出发现。选择血管造影栓塞意味着要将患者转移至造影室。很多床上医生不会轻易做出这种选择,而是选择转移至手术室进行骨盆填塞,尽管这种方法也不是很诱人。关键是在处理过程中所有在创伤手术室可以使用的资源在造影室也能够使用。这些包括麻醉支持,迅速输血的设备和血液制品,监测装备以及外科医生在场。幸运的是,在很多医疗机构这个挑战已经是很小麻烦,装备造影室能够进行择期或者急诊手术的行动已经开始。如果证实存在一个或者多个出血点,栓塞能够控制出血并且患者能够稳定下来。栓塞的并发症包括臀部肌肉的坏死(不经常发生),这会妨碍或者延迟ORIF。由于双侧髂内动脉栓塞导致直肠坏死是很少见的并发症。当血管造影栓塞不能立刻进行,盆腔腹膜后网状填塞对于患者来说是另一种选择。这种方法在欧洲已经成功使用,在美国也有成功使用的报道。作者描述这种方法采取低位近中线位置进入Retzius间隙,牵开膀胱,将网状填塞物置于盆腔腹膜后的背侧和外出。下腹部脐下双侧或者单侧横切口也能够同样显露和到达盆腔腹膜后的背侧。已经报道采用腹膜后网状填塞作为血管造影栓塞的补充已经将骨盆骨折的死亡率从40%降至25%.到目前为止,并没有来自其他中心明确的临床经验,但是灵活,多学科方法治疗骨盆骨折出血已经显示能够降低由于骨盆骨折出血而致的死亡率。考虑到患者的病情不同以及不同医疗机构资源不同,外科医生从报道处理骨盆骨折出血的策略中选择最安全有效地方法,能够取得最好的结果。骨盆骨折可靠的固定严重的骨盆骨折通常需要切开复位内固定术,以在骨盆环的前方和后方恢复骨盆的稳定性。尤其对于骨盆环后部结构,早期可靠固定是受伤患者有效康复的关键,能够最大程度实现无痛行走和获得工作能力。移位不稳定骨盆骨折保守治疗远期结果不佳包括终生严重活动能力丧失。骨盆骨折固定技术的进步已经减少活动功能丧失的发生。运用内外固定联合的方法进行早期积极骨折治疗已经成为治疗骨盆骨折的标准。尽可能快的采取多学科的方案控制出血和处理伴随的其他损伤是的大多数患者在受伤后24-72小时内都能准备接受骨盆骨折骨科固定。尽管尝试在受伤后24小时内进行可靠骨折固定变为标准,尤其是伴有股骨骨折患者,这种方案遭到质疑,由于骨盆骨折经常伴有多发伤。现在认为可靠固定的安全窗在受伤后6天-2周时间,此时系统炎症反应已经度过并且在限制复位的骨痂形成前。稳定的骨盆骨折通常接受卧床休息的治疗直至能够容忍离床活动和伤侧负重行走。一旦确定为不稳定性骨盆骨折,依据骨折的类型选择可靠的固定方法。直接骨盆环后部固定能够恢复骨盆的稳定性同时消除进一步前环固定的需要。由于前后挤压暴力所致骨盆前部骨折常涉及耻骨联合可以通过外固定架以合书的方式或者更加常用的钢板固定的方法进行复位和固定。大部分髂骨翼骨折伴有半骨盆不稳定需要钢板接骨,可以通过腹膜后入路或者侧方或者后方入路显露髂骨翼。骶髂关节脱位或者骶髂关节骨折需要复位半骨盆移位和纠正对位对线不良。这些脱位在大多数情况下需要钢板或者拉力螺钉固定[34]。双侧骶髂关节脱位和骶骨骨折可能需要清晰的显露和复位技术,采用张力带钢板固定,使用后侧重建钢板置于骨盆后外侧,将螺钉固定于双侧髂骨翼中,另外使用拉力螺钉固定骶髂关节。其他的后方固定方法包括骶骨棒,较大塑形钢板以及前方和后方联合内固定。参考文献:1.BaylisTB,NorrisBL.Pelvicfracturesandthegeneralsurgeon.CurrSurg.2004;61:30–35.2.PattersonFP,MortonKS.Thecauseofdeathinfracturesofthepelvis:withanoteontreatmentbyligationofthehypogastric(internaliliac)artery.JTrauma.1973;13:849–856.3.RavitchMM.Retroperitonealhemorrhage.MedTimes.1970;98:175–177.4.HuittinenVM,SlatisP.Postmortemangiographyanddissectionofthehypogastricarteryinpelvicfractures.Surgery.1973;73:454–462.5.FlintLMJr,BrownA,RichardsonJD,PolkHC.Definitivecontrolofbleedingfromseverepelvicfractures.AnnSurg.1979;189:709–716.6.MorenoC,MooreEE,RosenbergerA,ClevelandHC.Hemorrhageassociatedwithmajorpelvicfracture:amultispecialtychallenge.JTrauma.1986;26:987–994.7.MorozumiJ,HommaH,OhtaS,etal.Impactofmobileangiographyintheemergencydepartmentforcontrollingpelvicfracturehemorrhagewithhemodynamicinstability.JTrauma.2010;68:90–95.8.MillerJW,StuartME,TytusJS,HillLD,BeebeHG.Gluteal-arteryaneurysm.Acasereport.JBoneJointSurgAm.1974;56:620–622.9.YuanKC,HsuYP,FangJF,WongYC,LinBC.Delayedhemorrhagecausedbycoilmigrationaftertranscatheterarterialembolizationinpatientwithunstablepelvicfracture:acasereport.JTrauma.2009;66:267–270.10.DemetriadesD,KaraiskakisM,ToutouzasK,AloK,VelmahosG,ChanL.Pelvicfractures:epidemiologyandpredictorsofassociatedabdominalinjuriesandoutcomes.JAmCollSurg.2002;195:1–10.11.BurgessAR,EastridgeBJ,YoungJW,etal.Pelvicringdisruptions:effectiveclassificationsystemandtreatmentprotocols.JTrauma.1990;30:848–856.12.CryerHM,MillerFB,EversBM,RoubenLR,SeligsonDL.Pelvicfractureclassification:correlationwithhemorrhage.JTrauma.1988;28:973–980.13.EastridgeBJ,StarrA,MineiJP,O’KeefeGE,ScaleaTM.Theimportanceoffracturepatterninguidingtherapeuticdecision-makinginpatientswithhemorrhagicshockandpelvicringdisruptions.JTrauma.2002;53:446–450;discussion450–451.14.SarinEL,MooreJB,MooreEE,etal.Pelvicfracturepatterndoesnotalwayspredicttheneedforurgentembolization.JTrauma.2005;58:973–977.15.EversBM,CryerHM,MillerFB.Pelvicfracturehemorrhage.Prioritiesinmanagement.ArchSurg.1989;124:422–424.16.Huber-WagnerS,LeferingR,QvickLM,etal;WorkingGrouponPolytraumaoftheGermanTraumaSociety.Effectofwhole-bodyCTduringtraumaresuscitationonsurvival:aretrospective,multicentrestudy.Lancet.2009;373:1455–1461.17.BjurlinMA,FantusRJ,MellettMM,GobleSM.GenitourinaryinjuriesinpelvicfracturemorbidityandmortalityusingtheNationalTraumaDataBank.JTrauma.2009;67:1033–1039.18.ChappleC,BarbagliG,JordanG,etal.Consensusstatementonurethraltrauma.BJUInt.2004;93:1195–1202.19.McAninchJW.Traumaticinjuriestotheurethra.JTrauma.1981;21:291–297.20.MyersJB,McAninchJW.Managementofposteriorurethraldisruptioninjuries.NatClinPractUrol.2009;6:154–163.21.HadjizachariaP,InabaK,TeixeiraPG,KokorowskiP,DemetriadesD,BestC.Evaluationofimmediateendoscopicrealignmentasatreatmentmodalityfortraumaticurethralinjuries.JTra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拇外翻的手术治疗进展陈旭天津市天津医院中图分类号:R6文献标识码:A 摘要:拇外翻是一种常见的足部畸形,它严重影响患者的生活质量,目前,其治疗方式大约100多种,但是具体到每一位患者,并没有一个统一的标准治疗方案,必须根据患者的病情制定个体化的治疗方案才能达到恢复关节功能的效果,本为对目前较为流行的拇外翻手术术式进行综述。关键词:拇外翻;手术Abstract:Halluxvalgusisacommenfeetdisorder,itinfluencedthelifequalityofthepatient,thetreatmentaboutituptoonehundredmethods,butthereisnostandardtreatmentprojecttoeverypatient,wesummarythesurgerymethodspopulartodaytomaketheexactsurgeryplantothem.KeyWords:Halluxvalgus;surgery拇外翻是一种常见的前足疾病,多见于妇女,与遗传和后期穿鞋不当有关。其主要临床表现为拇趾向外侧偏斜,严重者向外侧半脱位。第一跖骨向内侧偏斜,第一跖骨头向内侧明显突出,跖骨头和软组织受鞋的长期压迫和磨擦可形成骨赘拇囊炎肿,拇外翻的手术治疗早在18世纪末已得到广泛关注,但一直没有确切的方法,直到20世纪初期,Keller术式的出现,成为当时拇外翻矫正的主要外科方法[1]。在随后的治疗中拇外翻的手术方法层出不穷,其中大多数手术弊大于利,临床不再采用。而一些术式被证实有效,且经过不断改良,已融入现代治疗方法中。本文对近年拇外翻的手术治疗进行综述。1.发病机制①拇外翻的发生与先天性因素有关,约一半病例有遗传因素,也与扁平足、第1跖骨内翻、类风湿性关节炎、胶原及神经肌肉障碍性疾病、第1跗跖关节活动过大有关。②穿高跟鞋是拇外翻的另一因素,高跟站立时,足前部被塞入一窄小的三角形区域内,鞋面迫使拇指外翻并略外旋,跖趾关节和远端趾间关节过度伸直。2.临床表现与影像学改变多为拇囊炎,疼痛,在临床上拇外翻超过25度,挤压第2趾,第1跖骨头处有拇囊炎疼痛者,才可诊断为拇外翻。赤脚走路发生疼痛则提示病情累及了更多的关节(跖趾关节)而不是单纯压迫内侧隆突。患者普遍主诉鞋不适、疼痛性囊肿、美观上缺陷、跖痛症等。拇外翻一般包括:第一趾骨相对于第一跖骨的外翻畸形和第一跖骨相对于足纵轴线的内翻畸形[2]。在X线表现方面,常需注意以下的角度[3]:正常的第一、二跖骨间角(IMA)不大于9°,拇外翻角(HVA)不大于15°。据此将拇外翻分为三种:轻度畸形(拇外角大于正常而小于20°,跖骨间角小于11°)、中度畸形(拇外翻角在20°~40°之间,跖骨间角在11°~18°)和重度畸形(拇外翻角大于40°,跖骨间角大于18°)[1]。3.手术方式3.1单纯骨赘切除术(Mayo手术)适应症:跖骨间角和拇外翻畸形不严重,疼痛局限于第1跖骨头内侧拇囊炎患者。第1跖趾关节背面沿拇长伸肌腱内侧做突向背侧的弧形切口,关节囊弧形切开,显露出跖骨头的唇样增生骨,自胫侧关节软骨沟处向近侧切除,跖骨头内侧的骨赘修平,纠正外翻。Mayo手术由于仅去除骨赘,对复杂的病例,长期效果不理想,容易复发。3.2Keller手术以拇跖趾关节为中心,在关节背内侧做长约125px的弧形切口,切除第一跖骨头的内侧突起,使其宽度与跖骨干相平,在干骺端和骨干交界处切除近节趾骨基底部,通常为趾的近侧1/3。将所余的骨膜和关节囊作8字形缝合。逐层缝合切口,用石膏固定拇趾于矫正位。3~4周去除外固定,6周后可完全负重[4]。Keller手术简单,易于掌握。要注意保护好拇背皮神经。于冠状沟处切除第一跖骨头的骨赘,使其宽度与跖骨干相平,要保留该关节的软骨。切除拇趾近侧1/3,不应超过1/2,以避免因拇趾缩短过多而减弱行走时的屈拇趾力量。拇外翻严重及腓侧籽骨移位明显的应将腓侧籽骨切除,这样有助于拇趾和第一跖骨保持良好对线。Keller手术仍是目前治疗50岁以上的中重度拇外翻畸形患者的一种较好术式,尤其是合并拇跖趾关节有退行性改变的患者更为适用[5]。3.3McBride手术和改良的McBride手术McBride手术是拇外翻矫正术中软组织修复技术的代表性手术,至今已得到广泛使用,1928年,McBrides[6]首次介绍了这种方法。其原理是去除拇趾外侧的因素,将足拇收肌腱移至第一跖骨头外侧,并将外侧籽骨和内侧跖骨头突出骨赘切除。它的作用在于不仅去除拇趾畸形因素,同时又有一个能动的肌力去拉住第一跖骨,从而矫正内收畸形[7]。McBride手术属于软组织手术,所以对严重的拇外翻畸形并不适合,术后易复发,而且术后发生拇内翻的几率也高。改良的McBride手术适合于青年、中年,畸形不严重,无拇指跖趾关节骨性关节炎的拇外翻患者。在McBride手术基础上加第1跖骨基底截骨楔形植骨术或远端跖骨头颈部截骨矫形术[8]。3.4Austin手术原则上手术适用于轻、中度拇外翻。实行这种截骨术所允许的最大跖骨间角是16度,轻度和中度拇趾外展外翻是指跖骨间角不能过大,取标准背内侧弧形切口,于跖拇关节背内侧面行皮下筋膜深面解剖。保护浅表血管神经束,于此层进入第一、二跖骨间隙,完成拇收肌联合膊的离断及外侧关节囊的松解。切开内侧关节囊,在跖骨头的背内侧面完成关节囊下及骨膜下的解剖保留外侧关节囊附着,防止截骨远端滑脱,切除内侧骨赘,并将切骨面磨平。在内侧作顶点在环骨头背环侧关节面连线中点的V型截骨图。将跖骨头向外平移1/3-1/2。观外形满意后,用直径克氏针,由背、内、近端向跖、外、远端固定截骨,去除多余骨质[9]。正确施行这种手术将成功地矫正近端关节固定角及第一跖骨间角。术后跖骨间角平均9.89度[10],这种手术操作简便,并发症少。3.5Scarf截骨术式在1926年由Meyer首先报道,该术式可在跖骨远端及跖骨颈干部截骨,该术式的的优点是不造成跖骨短缩,矫形后是用螺钉固定,稳定性好,其主要是在第一跖骨由内向外行“Z”形截骨,将远端平移推向外侧,通过旋转截骨远端矫正旋转畸形。对骨质疏松、老年人及骨愈合延迟者需推迟负重时间,否则将产生跖骨头上抬、负重外移的并发症[11],Smith等[12]报道了行Scarf截骨术的患者100例,术中发生并发症6例(6%),包括第1跖骨劈裂、克氏针断裂,以及术后应力性骨折,其效果和并发症还有待观察[13]。3.6小切口第1跖骨颈截骨特点:①第1跖骨颈截骨推移不但可以纠正拇外翻畸形,还能够改善足的横弓塌陷,比单纯性软组织手术效果持久。②切口小,创伤轻,术后不用外固定即可下地行走,不住院。足部驱血,踝上绑扎止血带,手术区域消毒铺巾,局部麻醉,在第1跖骨头颈内侧做一50px长切口,切除炎性滑囊组织,用骨刀切除跖骨头内侧骨突,用微型摆锯横形切断跖骨颈,将跖骨头向外侧推移约3mm,向跖侧推移一皮质骨,向跖侧旋转5~10,将拇趾矫往过正至内翻约5°位,用1枚克氏针固定,缝合伤口,1~2趾间夹一纱布垫,加压包扎伤口及前足,外用宽胶布粘贴以防脱落。手术后即可行走,4~6周去除克氏针,8周后进行足趾功能锻炼[14]。3.7第一跖趾关节融合术跖趾关节融合术:一般仅在跖趾关节有严重骨关节炎时应用。手术时应注意的有以下几点:(1)两骨端必须有良好的松质骨接触面。(2)拇趾固定在背屈20度一30度为最合适。大于30度易产生跖痛症。小于20度则在行走中对足推离期有障碍。(3)争取具有坚强的内固定,使能早期负重。这种手术方式常用于畸形严重,拇外翻伴骨关节炎,拇外翻复发以及创伤后拇外翻。3.8小切口截骨术其起源于美国,20世纪80年代传入我国,是用小型骨科器械和特制磨割钻进行软组织松解和截骨矫形,不但具有畸形矫正确切,手术操作简便等优点[15],而且因切口小,软组织和血运损伤小而组织愈合快,术后功能恢复理想。局部浸润麻醉,对内侧结构紧张者,首先于第一趾蹼近侧75px处作一长约0.125px的切口,松解内侧关节囊。于近节趾骨基底内侧作一横形切口,长约25px。通过该切口切开关节囊,用骨膜剥离器推开关节囊及拇囊,分离清楚后用微型摆锯完整切除跖骨头骨赘,并用骨锉锉平边沿。于跖骨头近端内侧1.125px处作一长约12.5px的切口达跖骨,用磨钻进行跖骨颈斜行截骨,截骨方向是向近端倾斜15°~30°,向跖侧倾斜5°~10°。截骨后手法将远折段向外推移约跖骨直径的1/4~1/3,同时向跖侧椎移2~3mm。使用圆形分骨垫置于第一、二趾间,切口无需缝合,术后拇轻度内翻位(5°~10°)包扎固定[16]。用X光机观察截骨端对位情况,如不满意则重新进行对位。4.小结拇外翻是骨科的常见病,其手术治疗的历史由来已久,目前的手术方式不下百种,随着科学技术以及手术技术,手术器械的改进,产生严重创伤和手术效果不稳定的术式逐渐被淘汰,取而代之的是微创,效果肯定的术式,而目前小切口治疗拇外翻正符合当今外科手术趋势,且术后效果肯定,功能恢复快,目前已广泛开展应用,可以预见不久的将来,微创、痛苦小的治疗方式将逐步发展成为治疗拇外翻的主要治疗手段。参考文献1.赵延勇.拇外翻畸形的外科治疗.[J].中国美容医学.2007,16(3):419-418.2.DobsonMH,NguyenC.Modernconceptsinthetreatmentofhalluxvalgus.JBoneJointSurgBr,2006,88:276.3.BerquistTH,ed.Radiologyofthefootandankle.2nded.Philadelphia:LippincottWilliamsWilkins.1999.59-64.4.惠耀敏,吴宁,曹德良.Keller关节成形术治疗拇外翻畸形31例.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(6):489.5.周雄华.Keller手术治疗拇外翻的疗效分析.医药产业咨询,2006,3(11):29.6.McBrideED.Aconservativeoperationforbunions[J].JBoneJointSurg,1928,10:735-739.7.朱通伯,戴克戎.骨科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998:2092-2098.8.马志伟,林岳平,夏良平.拇外翻手术治疗方法选择和疗效分析.新技术,2006,35(4):74-75.9.鲁树荣,司晓鹏,何婷等.Austin截骨术治疗拇外翻.中国美容整形外科杂志,2007,18(6):427-429.10.BOBERGJS,JUDGEMS.Follow-upofthedesolatedmedialapproachtohalluxabductovalguscorrectionwithoutinterspacerelease[J].JAmPodiatrMedAssoc.2002,92(10):555-562.11.王正义.拇外翻的术式选择.中华骨科杂志,2007,27(6):471-476.12.SmithAM,AlwanT,DaviesMS.Perioperativecomplicationsofthescarfosteotomy[J].FootAnkleInt,2003,24(3):222-227.13.DukeHF.Rotationalscarf(Z)osteotomybunionectomyforcorrectionofhighintermetatarsalangles[J].JAmPodiatrMedAssoc,1992,82(7):352-360.14.白金广,蔡明,刘素萍.小切口第1跖骨颈截骨治疗拇外翻.中医正骨,2006,18(4):48.15.杨小平.小切口截骨矫治术治疗拇外翻.中医正骨,1995,7(3):26.16.燕冰,焦向军,李钰.小切口截骨术治疗拇外翻疗效分析.中国水电医学,2007,(6):334-336.
股骨转子间骨折临床治疗进展(陈旭天津市天津医院)摘要股骨转子间骨折是骨科常见病,主要由外伤和骨质疏松等因素引起,多见于老年骨质疏松症患者。随着生物力学研究与新的医疗器械的发展,股骨粗隆间骨折手术治疗已经取得重大进展,使用新的髓内钉系统、新的钉板系统、外固定架、人工关节成形术成为粗隆间骨折治疗的研究热点,同时实现微创治疗及重视骨质疏松治疗成为新的治疗方向,这对提高手术疗效与生活质量具有重大意义。但在治疗股骨粗隆间骨折时,不能只追求新的内置物和技术,还应考虑患者的身体情况,尤其骨质疏松等情况及经济状况,采用最佳治疗方式,对患者实施个性化特治疗方案,力争达到最好的效果。外固定架固定具有手术时间短、无需全身麻醉、不影响骨折端血供、并发症少等优点,但是固定效果不佳,而且针孔和针道容易感染,适用于全身情况较差不能耐受手术的高龄患者;髓内固定具有良好的生物力学优势,固定可靠,但是手术要求较高,操作较为复杂,适用于不稳定性股骨转子间骨折;髓外固定具有手术操作简单、术中出血量小等优点,适用于稳定性股骨转子间骨折;人工股骨头置换具有手术操作简单、住院时间短、功能恢复迅速、并发症少等优点,但是假体容易松动、变形,可导致再次骨折,适用于无法保留股骨矩的高龄患者。本文就股骨转子间骨折的治疗进展进行了综述。关键词髋骨折转子间骨折骨折固定术综述股骨转子间骨折(IEF)指股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折,,约占髋部骨折的50%,好发于老年人,尤其是骨质疏松患者。近年来医疗器械创新与改进,治疗效果明显提高,现将股骨粗隆间骨折的临床治疗进展综述如下。股骨转子间骨折的分类股骨转子间骨折属于关节囊外骨折,主要分类方法有Boyd-Griffin分类、Evans分类、AO分类和Evans-Jensen分类等。Evans-Jensen分类主要根据大小转子是否受累和复位后骨折端是否稳定而分为5种类型,Ⅰ型为无移位的两部分骨折,Ⅱ型为有移位的两部分骨折,Ⅲ型为大转子骨折移位后缺乏后外侧支持的三部分骨折,Ⅳ型为小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持的三部分骨折,Ⅴ型为缺乏内侧和外侧支持的三部分骨折[1]。由于该分类方法能较为充分地判定骨折的稳定性,且与骨折复位后移位情况相关,因此临床较多应用[2]。1非手术治疗非手术治疗的措施主要是牵引,以股骨髁上牵引最为常见[3-4]。其优势有:(1)操作方便、简单,适用范围广;(2)避免了切开复位带来的二次手术,重复创伤;(3)患部的血液运行较好,一般不会造成头坏死,骨折愈合的基本条件良好;(4)收费低廉,患者经济负担小。这是适合基层医院的一种简单有效的方法。但在卧床期间,必须重视骨质疏松对骨折愈后及全身的影响[5]。有数据显示,仅仅有20%~40%经历过粗隆间骨折的老年患者接受抗骨质疏松治疗。非手术治疗卧床时间长、护理工作繁重,容易出现褥疮、血栓、坠积性肺炎、牵引眼感染、泌尿系感染、肌肉萎缩等并发症,最终对患者生命安全造成极大影响[6]。20世纪60年代,Horowitz报道转子间骨折牵引治疗死亡率达34.6%。所以,目前转子间骨折应将坚强内固定和患者早期活动作为标准治疗方案。非手术治疗目前主要应用于不能耐受麻醉或手术,伴随严重疾病或并发症,或不愿接受手术的患者[7-8]。2手术治疗2.1外固定支架外固定支架固定是一种介于手术与非手术之间的半侵入穿针外固定方法,操作简单,不用切开,对骨膜及髓内血运损伤小,有利于骨折的愈合[9]。术后1周左右即可在床上活动,1~2个月后可下地负重,可有效预防因长期卧床所致的褥疮、肺炎及肌肉废用性萎缩等并发症发生[10],且外固定架易于拆除、操作简单、疗效可靠[11]。但外固定支架固定强度有限,患者固定期间活动不方便,有一定的针道感染率,针道需要仔细护理。王等报道使用外固定架治疗转子间骨折85例与Richard钉及PFNA相比有较多的并发症[12],因此外固定支架适用于严重多发伤合并多种内科疾病的老年患者,开放性骨折及合并感染骨折,及不能耐受长时间麻醉和较大手术创伤的患者。2.2髓外固定系统2.2.1动力髋螺钉(DHS)DHS自上世纪70年代以来,被世界各国广泛应用,操作较为简单,临床实践证明疗效可靠,目前已成为治疗股骨粗隆间骨折的标准内固定方式[13]。DHS通过加压拉力螺钉可以在套筒内向外下方滑移,促使骨折断端间相互靠拢、嵌插,以利于骨折的愈合,符合髋部生物力学要求,且有静力加压、动力加压和张力带作用,达到结实的内固定。临床实践证明DHS针对稳定骨折疗效可靠,但DHS属于髓外固定系统,其钢板位于负重线外侧,外侧钢板承受内侧皮质骨的任何缺损导致内翻应力,易出现螺钉松动、螺钉切割股骨头甚至肢体短缩、钢板断裂、髋内翻畸形等并发症,手术失败率高达24%~53%[14]。CalderónA等报道使用DHS与PFNA有相同的中期效果,但短期效果较PFNA差[15]。内固定失败率与伴骨质疏松的不稳定性骨折有较高的相关性,而高龄患者多合并或易继发骨质疏松。Strauss等证明用骨水泥联合DHS较单纯DHS更稳定,但仍有很多不足[16]。因此,DHS是治疗稳定性股骨转子间骨折的方法之一[17],对于不稳定或骨质疏松性的粗隆间骨折,多数学者并不提倡采用[18]。2.2.2动力髁螺钉(dcs)动力髁螺钉最初主要用于股骨远端的髁间骨折的治疗,随着多次发展改进,开始应用于髋部骨折。动力髁入点高,可通过增加骨折近端螺丝钉以增加骨折断端的抗屈曲旋转能力,达到坚强固定。因DCS滑动螺钉入点较高,只要大粗隆上方骨质完整,滑动螺钉即可经大粗隆、头颈部,借助长拉力螺钉使其固定呈三角形,因此固定更加牢靠,能够对抗较大的剪切力,临床应用范围较为广泛[19]。因此,DCS针对反粗隆间骨折合并股骨中上段粉碎的骨折有较大优势,也可用于首次行DHS螺钉内固定失效、骨不连的患者[20],但DCS也存在拉力螺钉切出率,易出现钢板前缘贴附不佳及创伤大、出血多等不良反应。2.2.3经皮微创加压钢板(PCCP)PCCP是Gotfried在DHS的基础上融入微创的历年研制的一种新型的髓外固定系统,PCCP由DHS发展而成,由钢板和2枚套筒螺钉组成,固定强度更高,抗轴向压缩、抗弯曲、抗扭转性能更佳[21-22],具有静力加压和动力加压的作用,股骨头钉符合生物力学的135°颈干角,置入固定时对患者肌肉骨膜损伤小。应用经皮微创加压钢板内固定手术治疗股骨转子间骨折,比传统的DHS具有手术时间短、出血少、软组织损伤少等优点[16,23]。当外侧壁的完整性未遭到完全破坏时,PCCP对外侧壁的破坏程度低,可减少外侧壁塌陷,而外侧壁的骨折和塌陷会导致术后患髋功能障碍,因而外侧壁的完整与否,可以提示内固定是否会失败[24]。因此,PCCP针对外侧壁完整的老年粗隆间骨折有独特优势,近年来在临床应用不断提高。2.2.4股骨近端解剖锁定钢板(LCP)LCP是在AO的点接触接骨板和LISS的临床优势基础上,根据股骨近端解剖形态而设计的。LCP系统作为一种弹性的内固定支架,接骨板允许与骨皮质少量接触,减少对骨膜血液供应的影响,缩短骨折端的愈合时间;其锁定钢板和螺钉形成的内固定支架具有较强的抗旋转、抗弯、对抗剪力及防拔钉作用。Zha等[25]应用LCP治疗110例IEF,1年内均愈合,且无1例出现股骨头切割。胡年宏等[26]认为LCP操作简单,疗效可靠,可作为老年非稳定性粗隆间骨折内固定的一种很好补充。老年骨质疏松症患者出现股骨转子间粉碎性骨折时,不宜采用此钢板固定,因其松质骨螺钉抗弯强度较差,术后容易出现松动滑脱,导致髋内翻畸形[27]。2.2.5角度钢板固定角度钢板具有力学强度高、抗旋转能力强等优点,但是存在组织创伤大、角度不可调、对骨折端无加压作用等缺点;在治疗小转子劈裂的不稳定性股骨转子间骨折时容易损伤骨小梁,导致内固定钢板松动、断裂,出现髋内翻畸形[28]。2.2.6鹅头钉固定临床常用的鹅头钉有麦氏鹅头钉和雷契氏鹅头钉,前者由三翼钉和侧钢板组成,钉板连接灵活,能够良好复位,但是内固定强度不高,术后螺钉容易松动,患者早期不能负重行走[29,30];后者由加压螺钉和钢板组成,内固定强度较高,能对骨折端起到紧密加压作用,可以防止出现髋外翻畸形[31]2.3髓内固定系统2.3.1Gamma3钉早期Gamma钉通过髓内钉、拉力钉和远端的锁定钉将股骨颈和远骨折端连为一体,使股骨内外侧均承载应力,主钉受力力臂短,因此,较钢板固定发生断裂概率低,提高了骨折内固定的整体稳定性,减少了髋内翻等并发症的发生率,其切口小,且对外侧肌群损伤小,主钉近端充当外侧壁作用,尤其适用于治疗不稳定型或外侧壁不完整的股骨粗隆间骨折,但置入后增加了股骨干远端应力骨折的概率。Gamma3主要在第一代Gamma钉基础上加了1枚防旋螺钉,避免拉力螺钉的旋转及侧向移位,其拉力螺钉减小了对松质骨的破坏,主钉的设计更符合股骨的生物力学,这些均有效地降低了术后股骨干骨折发生率,有文献报道,20例Gamma3治疗患者仅1例出现拉力螺钉切出移位,未发现髋内翻、内固定失效等并发症[32]。应头钉为较粗的螺纹钉,在拧入时,容易导致股骨颈及股骨头骨量丢失,故,对于骨质严重疏松的老年患者避免使用Gamma钉。2.3.2股骨近端髓内钉(PFN)PFN是是AO/ASIF针对Gamma钉的某些设计不足的一种新的髓内固定装置。PFN继承了Gamma钉的优点,同时增加了防旋螺钉,能有效防止骨折端移位,且钉体较Gamma钉细长,不仅增强了骨折端的抗旋、抗拉、抗压能力,而且有效减少了拉力螺钉对股骨头的切出力和主钉远端的应力集中,能够防止骨折端骨质吸收、拉力螺钉切出股骨头等并发症[30、33],近端的拉力螺钉和防旋螺钉较细这些改进可有效增加骨断端的压力,有效地减少拉力螺钉切出股骨头概率和股骨干骨折等严重并发症[34]。然而,中老年女性患者股骨颈短小,不易正确打入两枚平行螺钉,且会增加股骨头坏死危险[35];同时,当拉力螺钉无法对抗剪切力及肌肉牵拉作用时,股骨近端螺钉容易切割股骨头,Z效应或退钉后的反Z效应发生率可达0.6%~0.8%[36]。王宗仁等[37]认为,股骨转子下骨折患者,其斜形骨折线超过8cm时,不宜采用PFN固定。2.3.3股骨近端防旋髓内钉(PFNA)PFNA是AO在PFN的基础上改良,与股骨解剖更加匹配的髓内固定系统。它由1枚主钉、1枚近端螺旋刀片、1枚远端锁钉及尾帽组成。主钉设计为空心,仅需作一小切口,使导针进入髓腔后即可置入;具有6°外偏角,能够从大转子顶端置入髓腔;有较长的尖端和凹槽设计,可以简化手术操作过程,能够避免由于局部应力过于集中而发生钉体断裂。PFNA远端只有一个锁定孔,不仅可以选择静态或动态锁定方式,还可以选择垂直或斜行置入锁钉,适用于各种类型的转子间骨折。PNFA继承了PNF的优点,同时,它用1枚螺旋刀片代替PNF的防旋螺钉和拉力螺钉,术中松质骨丢失少,螺旋刀片敲入时对骨质起夯实作用[38];螺旋刀锁定后,与骨质结合紧密,不易出现松动退出[39],第二代PFNA近端截面是平的而不是弧形,故主钉置入时可以减少股骨近端被打爆的概率。因此,PNFA尤其适用于合并骨质疏松的老年患者及PFN、DHS等内固定失败患者[40]。Mereddy等[40]认为,PFNA的螺旋刀片技术是其主要优势,术中置入螺旋刀片的同时压紧松质骨,可以增大螺钉与骨质的接触面积,适用于骨质疏松性及不稳定性股骨转子间骨折患者。然而,PNFA仍有断钉、螺钉松动以及再骨折等并发症[41],对于骨质较好的年轻患者,拉力螺钉打入较为困难。2.4人工假体置换术Tomak等[42]认为,尽管临床上内固定方法很多,但术后的并发症仍达18%~50%。人工股骨头置换人工股骨头置换是治疗股骨头坏死、股骨颈骨折、股骨转子间骨折的常用方法,多用于治疗老年不稳定性股骨转子间骨折,具有疗效好、住院时间短、可早期进行功能锻炼等优点,能够有效防止卧床并发症及髋内翻畸形,上世纪70年代,国外有医者针对老年人不稳定型股骨粗隆间骨折采用人工股骨头置换术治疗,并取得较满意的疗效。对于粉碎移位严重合并重度骨质疏松症的高龄患者,可采用一期人工股骨头置换术。作为内固定方法以外的一种补充手段,它是最快速、有效、直接的方法[39]。而对于除重度骨质疏松患者选用骨水泥外应首选生物型假体,以避免翻修困难与骨水泥的不良反应[43]。因为大、小粗隆呈粉碎状,造成操作置放假体的骨性参照标志不明确,因此术中需良好判断[44]。但是手术风险高、组织创伤大,长期疗效尚不明确,因此临床应用时应严格掌握其手术适应证[28,29,45-47]。曹燕明等[48]认为,对于预计寿命在10年以内的老年股骨转子间骨折患者,只要其身体可以耐受手术,即可进行人工股骨头置换。参考文献[1]朱江涛,卫小春.股骨粗隆间骨折分型[J].实用骨科杂志,2007,13(7):410-413[2]PaaschburgNielsenB,JelnesR,RasmussenLB,etal.Tro-chantericfracturestreatedbytheMcLaughlinnailandplate[J].Injury,1985,16(5):333-336.[3]孙小东,张帅,黄其志,等.中药外敷合牵引治疗老年股骨粗隆间骨折63例临床观察[J].中国医药指南,2012,10(29):627-628.[4]曹新程.整复牵引加中药治疗老年股骨粗隆间骨折86例[J].中国中医药现代远程教育,2009,7(10):107.[5]MoroniA,FaldiniC,HoangA,etal.Alendronateimprovesscrew-fixationinosteoporoticbone[J].JBoneJointSurg(Am),2007,89(1):96-97.[6]刘华,陈卫东.保守及手术治疗股骨粗隆间骨折88例疗效分析[J].中国临床实用医学,2010,4(11):30-31.[7]刘臣天.保守牵引合并中药治疗老年股骨粗隆间骨折分析[J].中国医药科学,2012,2(4):108-109.[8]喻勤军,张孔彬,郑豪,等.牵引结合中药内服治疗高龄粉碎性股骨转子间骨折[J].中医正骨,2013,25(8):51-52.[9]刘峰.股骨粗隆间骨折治疗进展[J].中国中西医结合外科杂志,2013,19(2):218-220.[10]李鹏,宋振飞.组合式外固定支架治疗老年性股骨粗隆部骨折[J].中国中医骨伤科杂志,2010,18(2):62-63.[11]左永录,韩富英,刘海霞.单臂外固定架治疗老年人股骨粗隆间骨折[J].河北医药,2013,35(6):907.[12]WangDW,SuEL,WangWJ,WangS,WangBF.Casecontrolstudyofdifferentfixingmethodsforintertrochantericfractures.ZhongguoGuShang.2010Oct;23(10):769-71.Chinese.PMID:[13]SvenE,BrandtA.Anewadstableimplantinthetreamentoftheintracapsularhipfrcture:acasereport[J].InjuryExtra,2008,39:137-139.[14]曹烈虎,刘欣伟,苏佳灿,等.应用动力髋螺钉、Gamma钉与股骨近端髓内钉治疗高龄患者股骨转子间骨折:随机、前瞻设计95例随访分析[J].中国组织工程研究与临床康复,2009,13(17):3342-3346.[15]CalderónA,RamosT,VilchezF,Mendoza-LemusO,PeaV,Cárdenas-EstradaE,Acosta-OlivoC.ProximalfemoralintramedullarynailversusDHSplateforthetreatmentofintertrochantericfractures.Aprospectiveanalysis.ActaOrtopMex.2013Jul-Aug;27(4):236-9.Spanish.[16]SukhmeetSP,SaqebM,GauravB,etal.Thepercuta-neouscom-pressionplateversusthedynamichipscrew:ametaanalysis[J].Ac-taOrthopBelg,2008,74(1):38-48.[17]DávidA,vonderHeydeD,PommerA.Therapeuticpossi-bilitiesintrochantericfractures.Safe-fast-stable[J].Ortho-pade,2000,29(4):294-301.[18]汪业伟,盛光保.DHS治疗股骨粗隆间骨折61例手术疗效与体会[J].中华中西医学杂志,2010,8(5):21-22.[19]杨士勇.股骨粗隆间骨折分型与治疗[J].淮海医药,2011,29(3):277-279.[20]周毅,李兴海,陈玉楼,等.动力髁螺钉治疗不稳定型股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志,2006,14(22):1700-1703.[21]GotfriedY.Percutaneouscompressionplatingofintertro-chanterichipfractures[J].JOrthopTrauma,2000,14(7):490-495.[22]BrandtE,VerdonschotN,vanVugtA,etal.Biomechanicalanalysisofthepercutaneouscompressionplateandslidinghipscrewinintracapsularhipfractures:experimentalas-sessmentusingsyntheticandcadaverbones[J].Injury,2006,37(10):979-983.[23]EdwardY,SheerazQ,ShawnT,etal.Gotfriedpercu-taneouscompressionplatingcomparedwithslidinghipscrewfixationofInterochanterichipfractures[J].JBoneJointSuegAm,2011,93(10):942-947.[24]PalmH,JacobsnS,Sonn-HolmS,etal.Integltyofthelaterafem?oralwallininterochanterichipfractes:animportantpredictrcfare?operatin[J].JBoneJontsurgAM,2007,89(3):470-475.[25]ZhaGC,CheenZL,QixB,etal.Treatmentofpertrochantericfractureswithaproximalfemurlockingcopressionplate[J].In-jury,2011,42(11):1294-1299.[26]胡年宏,王斌,罗毅文,等.股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折[J].生物骨科材料与临床研究,2011,8(1):15-16.[27]McLoughlinSW,WheelerDL,RiderJ,etal.Biomechanicalevaluationofthedynamichipscrewwithtwo-andfour-holesideplates[J].JOrthopTranma,2000,14(5):318-323.[28]冷晓春,冷向阳,李振华.锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国老年学杂志,2009,29(15):1977-1978.[29]任龙韬,牛建鹏.股骨粗隆间骨折手术方法的选择[J].山西医药杂志,2008,37(12):1099-1101.[30]蔡长生.股骨粗隆间骨折的治疗进展[J].医学理论与实践,2008,21(10):1147-1149.[31]谭家昌,徐鸿育,杨有猛,等.股骨近端解剖钢板治疗粗隆间骨折失败原因分析[J].实用骨科杂志,2008,14(1):11-13.[32]肖湘,张建国,周连兴,等.第三代Gamma钉微创治疗股骨转子周围骨折[J].中华骨科杂志,2008,28(4):278-282.[33]黄峰,陈允震.股骨粗隆间骨折的治疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(6):570-572.[34]武永庆,孟永生,吴义华.DHS和PFN二种手术方法治疗老年股骨粗隆间骨折愈后功能恢复的对比[J].中外医学研究,2010,8(19):167.[35]张东,张廷玖,庾明.闭合复位PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折[J].重庆医学,2010,39(18):2543-2544.[36]ParkSY,YangKH,YooJH,etal.Thetreatmentofreverseobliquityintertrochantericfractureswiththeintramedullaryhipnail[J].JTrauma,2008,65(4):852-857.[37]王宗仁,刘长贵,王宝军,等.股骨近端带锁髓内钉在粗隆间骨折的应用[J].中华创伤骨科杂志,2002,4(3):195-198.[38]刘丙东.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折31例疗效分析[J].海南医学,2010,21(5):81-83.[39]乔荣勤,罗毅文,万雷,等.股骨近端复杂骨折的PFNA治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(10):908-909.[40]MereddyP,KamathS,RamakrishnanM,etal.TheAO/ASIFproximalfemoralnailantirotation(PFNA):anewdesignforthetreat-mentofunstableproximalfemoralfractures[J].Injury,2009,40(4):428-432.[41]JinHH,JongKO,SangHH,etal.MismatchbetweenPFNaandmedullarycanalcausingdifficultyinnailingofthepertro-chantericfractures[J].ArchOrthopTraumaSurg,2008,128(12):1443-1446.[42]TomakY,KocaogiuM,PiskinA,etal.Treamentofintertrochanericfracturesingeriaricpantientswithamodifiedextemalfix-ator[J].Injury,2005,36(5):635-643.[43]邹华章,唐程,佟方明,等.人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(8):768-769.[44]钟昌戎,朱亚波.DHS与人工关节置换治疗老年粗隆间骨折的回顾性研究[J].中国社区医师:医学专业,2011,13(8):52.[45]孙晓,王国平,孟春,等.双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间复杂骨折[J].中国骨伤,2009,22(1):43-44.[46]王雪飞,赵亚军,王学义,等.高龄股骨粗隆间骨折股骨近端髓内钉内固定和双极人工股骨头置换治疗的比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(3):189-191.[47]张保中,常晓.股骨转子间骨折的个体化治疗[J].中国骨伤,2011,24(5):357-361.[48]曹燕明,何二兴,吴波以.人工关节治疗股骨粗隆间骨折[J].中国现代医学杂志,2005,15(17):2676-2677.
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